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勞動仲裁案管轄權異議申請書

時間:2024-07-11 23:26:01 仲裁申請書

勞動仲裁案管轄權異議申請書

  在這個高速發展的時代,我們都會用到申請書,通過申請書,我們可以提出自己的請求。寫申請書真像想象中那么難嗎?以下是云范文幫大家整理的勞動仲裁案管轄權異議申請書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

勞動仲裁案管轄權異議申請書

勞動仲裁案管轄權異議申請書1

  1、要寫明申請方、被申請方的基本情況,如:姓名(企業一方除寫企業名稱外,還要寫法定代表人)、性別、出生年月、民族、身份證號碼、工作單位、單位地址、家庭地址、電話等。

  2、寫明申請事項。也就是你想主張的事項。比如,支付拖欠工資、支付經濟補償金、未簽訂勞動合同的雙倍工資等。

  3、寫明事實和理由,應敘述雙方發生勞動爭議的時間、地點、原因、事件、方式、手段和后果等,特別是要把引發雙方發生勞動爭議的關鍵性事實客觀地交代清楚。還有何時入職、做什么工作、約定工資。應敘述的全面而又簡潔。

  4、然后寫結束語和呈文對象。“特向貴委提出申請,請求依法裁決”、“此致_______________縣(市)勞動爭議仲裁委員會”等。

  5、最后落款,即申請人姓名和日期,并且手寫簽名按上手印。

  你可以參照一下這篇勞動仲裁申請書的'格式,具體內容根據自己的情況來定:

  申請人:_________________(姓名)性別:_________________民族:_________________年齡:_________________身份證號碼:_________________現?。篲________________聯系電話:_________________

  委托代理人:_________________(姓名):_________________性別:_________________民族:_________________年齡:_________________工作單位:_________________職務:_________________現住:_________________聯系電話:_________________

  被申請人:_________________

  法定代表人:_________________

  地址:_________________

  聯系電話:_________________

  仲裁請求:_________________

  1、

  2、

  3、

  事實和理由:_________________(包括證據和證據來源,證人姓名和住址等情況)

此致

  勞動爭議仲裁委員會

  申請人:_________________(簽名或蓋章)

  年月日

  附:_________________申請書副本份;

勞動仲裁案管轄權異議申請書2

  申請人:_________________

  被申請人:__________________有限公司

  法定代表人:_________________,職務:______________。

  請求事項:_________________

  申請先予執行被申請人____________公司向申請人支付拖欠的工資合共__________元。

  事實和理由:_________________

此致

  ________人民法院

  申請人:_________________

  日期:_________________

  __________年_____月_____日

勞動仲裁案管轄權異議申請書3

  申請人:_________________

  法定代表人:_________________職務:_________________

  住所地:_________________

  被申請人:_________________

  法定代表人:_________________職務:_________________

  住所地:_________________

  申請事項:_________________請求法院準予延期舉證,以保障申請人的.訴訟權利。

  事實和理由:_________________關于申請人與被申請人建設工程施工合同糾紛一案[案號:_________________]已由貴院立案受理。在舉證期間,申請人發現本案涉及的基礎事實距今時間較長,案件知情人多已離職,且案情較為復雜。因時間倉促,申請人無法收集、調查和核實相關證據及事實情況。為保障申請人的訴訟權利,現依最高人民法院關于適用《中華人民共和國民事訴訟法》若干問題的意見第76條、《最高人民法院關于民事訴證據的若干規定》33條、36條之規定,特請求人民法院準予延期(望延期30日)舉證。

此致

  __________人民法院

  申請人:_________________

  _________年_______月_______日

勞動仲裁案管轄權異議申請書4

  __________市勞仲案字〔20__________〕__________號

  本委在審理申請人__________、__________、__________與被申請人_______________市__________有限公司、_________________有限公司一案過程中,發現被申請人提出申請人利用職務之便偽造公司公文被公安機關立案偵查,并提交了公安機關的立案通知書。

  本會認為,公安機關對申請人是否偽造公司公文的'偵查結果對本案認定本案主要事實有重要影響,屬于中止仲裁審理的客觀情形。現根據《勞動人事爭議仲裁辦案規則》第45條和第46條的規定,作出決定如下:_________________

  自作出本決定之日起,中止本案的審理;恢復本案審理和開庭時間另行通知;中止審理期間不計入仲裁期限內。

  仲裁員:_________________

  _____年__________月__________日

  書記員:_________________

勞動仲裁案管轄權異議申請書5

  申請人:_________________,男, __________ 年 __________ 月 __________ 日生,原系__________市______________有限公司副總經理,住__________省__________市_____________村__________巷__________號電話:____________________

  被申請人:_________________市________有限公司,地址:_________________市_______________區__________街__________號(通訊地址:_________________路__________號法定代表人:________________電話:________________________________

  請求事項:

  1、被申請人向申請人支付所欠工資_____________元;

  2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款_____________元;

  3、支付經濟補償金__________個月(每月工資_________________元,工資報酬的百分之二十五)共_________________元;

  4、被申請人承擔勞動仲裁費用;

  事實與理由:

  申請人于20__年9月正式到被申請人_________________旅游汽車服務有限公司上班,擔任其副總經理一職,當時由于

  公司經營不規范,沒有簽訂勞動合同,申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策,在總經理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十余輛車。今年又為公司完成春運,由于公司新車上牌耽誤等原因,導致沒有按預約的時間到達,預定任務為_______________萬元,實際回收_______________萬元,除去費用,不算來回載客贏利,每臺車的凈利仍能達到__________萬元,對于這樣的利潤對于被申請人_____________旅游汽車服務有限公司來說,還是史無前例的,但被申請人卻以此為原因克扣我的.工資、補助、應報銷的業務款項不予發放。

  基于以上事實,根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規

  定,訴訟貴處,請求依法裁決,支持申請人的請求。

此致

  _______________市_______________區勞動局勞動仲裁委員會

  申請人: _________________

  _________________年_________________月_________________日

勞動仲裁案管轄權異議申請書6

  申請人:上海_________建筑安裝有限公司

  住所地:上海嘉定永新_________號_________

  法寶代表人:_________

  被申請人:陸_________,漢族,1969年_________月_________日出生,住上海市嘉定區塔城。

  請求事項:

  1、請求依法撤銷嘉勞人仲(20_________)辦字第1914號_____裁決書

  2、判決本案訴訟費用由被申請人承擔

  事實與理由:

  一、上海嘉定區勞動人事爭議_____委員會做出的_____裁決適用法律錯誤

  被申請人(陸_________)在申請人(上海安裝有限公司)處工作,雙方簽署過一期勞動合同期限自20_________年4月1日至20_________年3月31日。被申請人于20_________年3月31日自行填寫離職申請單,申請離職。在_____庭審時,申請人向嘉定區勞動人事爭議_____委員會出示了被申請人的填寫的離職申請單,被申請人對此也是予以明確確認的。從以上的事實和證據可以看出,被申請人是自行申請離職,不與申請人重新續簽勞動合同,不屬于勞動法和_____中規定的用人單位需支付補償金的情形。

  二、上海嘉定區勞動人事爭議_____委員會做出的_____裁決中被申請人故意隱瞞足以影響公正裁決的證據。

  1、_____裁決認定被申請人20_________年1、2月份未發放的1000元為克扣工資錯誤。根據申請人與被申請人簽署勞動合同,勞動合同中明確約定500元為效益工資,該部分工資是按照申請人的經濟效益以及被申請人的工作情況而給予是否發放的。但令人遺憾的是被申請人在申請人處招商工作進行了將近一年之久,卻一直毫無進展,為此,申請人對被申請人進行調崗,并且被申請人對此是接受的,因此,申請人不發放該部分的'工資是有依據的,是合理、合法的。

  20_________年1月,被申請人陸出勤天數為12.69天其應發工資為1668.03元,但當月陸領取工資為20_________.37元。

  2、裁決書認定被申請人20_________年3月份全勤工作錯誤。被申請人20_________年3月份在申請人處工作天數為11.38天,此項有被申請人以及申請人雙方確認的“刷卡匯總表”和被申請人提供的`請假單等證據證實,所以申請人三月份得工資為1226.7元。而不是裁決書上的2566.43元。

  3、裁決書遺漏被申請人未為申請人辦理車牌,以及被申請人承諾離職工資在辦理車牌后再來申請人處結算的事實。被申請人在工作期間,承諾為申請人辦理好一張車牌,并且在離職時填寫離職申請單時也明確寫明離職工資在辦理車牌后再來申請人處結算。此事宜有被申請人的承諾以及離職申請單證明,并且在仲庭審時,被申請人是予以確認的。而_____裁決對此事一字未提。

此致

  上海市第二中級人民法院

  申請人:上海_________建筑安裝有限公司

  二○一_________年七月二十三日

勞動仲裁案管轄權異議申請書7

  被申請人:________________

  法定代表人:______________

  住址:_________________市__________區__________大街 __________ 號

  申請事項:變更勞動仲裁請求

  事實與理由

  申請人訴__________市保安服務總公司城管分公司勞動爭議一案業經貴委受理,其在勞動仲裁申請書中請求判令被申請人賠償醫療費、住院伙食補助費、停工留薪期的工資、一次性工傷醫療補助金及一次性傷殘就業補助金等。通過認真得搜集證據及核實相關單據,依照相關法律法規的規定特向貴委請求增加仲裁請求:依法判令被申請人向申請人支付經濟補償金860元、賠償金1720元、加班工資2166元、一次性傷殘補助金8608元及變更補發工資為5月份工資、鑒定費為1910元、一次性傷殘就業補助金9684元、一次性工傷醫療補助金19368元。

此致

  __________市勞動和社會保障局勞動爭議仲裁委員會

  申請人:__________________

  _________________ 年_________________月_________________日

勞動仲裁案管轄權異議申請書8

  申請人:__________________,女,漢族, __________________ 年 __________________ 月 __________________ 日出生,住址:______________,電話:______________。

  被申請人:_________________有限公司,住所地:_________________。郵編:______________

  法定代表人:______________,職務:______________。電話:______________。

  仲裁請求:

  1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系;

  2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金10467.4元;

  3.請求裁決被申請人為申訴人補繳20__年1月至20__年10月社會保險費.

  事實與理由:

  _____________年__________月,申請人經錄用進入廣州白云服裝有限公司(以下簡稱**公司)上班,工作內容主要為操作平車、特種車等。_____________年_____月, _____________ 公司提出勞動合同由其關聯公司廣州用品有限公司(即被申請人)繼續履行,除用人單位名稱變更外,其余勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間,被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益,其中_____________年_____月,因被申請人扣克申請人底薪工資數千元,申請人等人提出強烈反對,被申請人因此補發申請人人民幣1000元草草解決此事。_____________年_______________月__________日,被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今,申請人勤勤懇懇、加班加點,奉獻青春,被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障,逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金,嚴重損害申請人勞動權益。_____________年_____月份以來,被申訴人單方面擅自變更工作地點,將主要生產設備從廣州市搬到往河源市,至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往,申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益,特提出解除勞動合同,同時,要求被申請人支付相應經濟的'補償金及補繳社會保險金,以上請求,請仲裁委支持。

此致

  _______________市勞動仲裁委員會

  申請人:_________________

  _____________ 年 _____________ 月 _____________ 日

勞動仲裁案管轄權異議申請書9

  申請人:上海_________建筑安裝有限公司

  住所地:上海嘉定永新_________號_________

  法寶代表人:_________

  被申請人:陸_________,漢族,1969年_________月_________日出生,住上海市嘉定區塔城。

  請求事項:

  判決本案訴訟費用由被申請人承擔

  事實與理由:

  一、上海嘉定區勞動人事爭議_____委員會做出的_____裁決適用法律錯誤

  二、上海嘉定區勞動人事爭議_____委員會做出的_____裁決中被申請人故意隱瞞足以影響公正裁決的證據。

  3、裁決書遺漏被申請人未為申請人辦理車牌,以及被申請人承諾離職工資在辦理車牌后再來申請人處結算的事實。被申請人在工作期間,承諾為申請人辦理好一張車牌,并且在離職時填寫離職申請單時也明確寫明離職工資在辦理車牌后再來申請人處結算。此事宜有被申請人的.承諾以及離職申請單證明,并且在仲庭審時,被申請人是予以確認的。而_____裁決對此事一字未提。

此致

  上海市第二中級人民法院

  申請人:上海司

勞動仲裁案管轄權異議申請書10

  申請人:_________________安徽_____________電氣工程有限責任公司,住某市定遠路_____號

  法定代表人_______________,職務總經理

  請求事項:_________________

  事實與理由:_________________

  劉__________與申請人勞動合同糾紛一案(合勞仲案字【20__】第某號),業經合肥市勞動爭議仲裁委員會受理。在答辯與舉證期間,經申請人查證,_____________年__________月底劉__________已與申請人解除勞動關系,20__年5月初劉__________與滁州_____________勞務有限公司之間建立勞動關系,滁州_____________勞務有限公司將劉__________派遣至申請人處工作。無論申請人作為用人單位,還是作為用工單位,劉__________一直在安徽_____________電氣工程有限責任公司(滁州)上班,申請人從未將其派遣至合肥分公司工作(合肥分公司辦公地為高檔寫字樓,均為業務營銷人員,也無劉__________所述工作崗位)。申請人所在地與勞動合同履行地均為某市,根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第二十一條,勞動爭議由勞動合同履行地或者用人單位所在地的勞動爭議仲裁委員會管轄。因此,合肥市勞動爭議仲裁委員會對本案無管轄權,本案應當由某市勞動爭議仲裁委員會審理。請貴委予以審查,依法移送。

此致

  _____________人民法院

  申請人:_________________安徽_____________電氣工程有限責任公司

  _____________年__________月__________日

勞動仲裁案管轄權異議申請書11

  申請人:_________________

  住所:_________________

  電話:_________________

  法定代表人:_________________

  委托代理人:_________________

  被申請人:_________________

  住所:_________________

  電話:_________________

  法定代表人:_________________

  請求事項:_________________

  事實與理由:_________________

  證據和證據來源、證人姓名和住所(通信地址、郵政編碼、電話、傳真和電報號碼)

此致

  __________仲裁委員會

  申請人:_________________(蓋章或簽名)

  ___ 年 ___ 月 ___ 日

  注:_________________1、申請人或被申請人是公民的,應寫明姓名、性別、年齡、職業、工作單位、電話等;是法人或其他組織的,應寫明法人或其他組織的`名稱,法定代表人或主要負責人的姓名、職務、電話等。

  2、事實、理由和證據空格不夠時,可增加中頁。

  以上就是關于勞動仲裁先予申請書問題的解答,望采納。

勞動仲裁案管轄權異議申請書12

  申請人:_________________,男,年月日生,漢族,住廣東省__________________

  住址:_________________

  被申請人:_________________廣州________________有限公司,

  地址:_________________白云區_____________

  法定代表人:_________________電話:_________________

  請求事項:_________________

  1、被申請人支付申請人工資81400元;

  2、一次性傷殘補助金17600元;

  3、一次性傷殘就業補助金17600元;

  4、一次性工傷醫療補助金4400元

  5、護理費10000元;

  6、住院伙食費2400元;

  7、返還押金5000元

  以上合計人民幣1384000元。

  事實和理由:_________________

  現具申請,請求你委依法仲裁。

此致

  _______________勞動爭議仲裁委員會

  申請人:_________________

  _____年_____月__________日

勞動仲裁案管轄權異議申請書13

  申請人:_________________

  被申請人:_________________

  申請請求:_________________

  1,請求確認申請人與被申請人解除勞動關系;

  2,請求裁決被申請人支付申請人醫療費_____元;

  3,請求裁決被申請人支付申請人住院伙食補貼______元;

  4,請求裁決被申請人支付申請人護理費________元;

  5,請求裁決被申請人支付申請人停薪留工期間工資________元;

  6,請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金________元;

  7,請求裁決被申請人支付申請人一次性就業補助金________元;

  8,請求裁決被申請人支付申請人一次性醫療補助金__________元;

  9,請求裁決被申請人支付申請鑒定費___元;

  10,請求裁決被申請人補交__________年___月申請人進入單位后至__________年___月___日的社會保險。

  以上合計為:_________________元。

  事實和理由:_________________

此致

  ___________勞動仲裁委員會

  申請人:________________

  ___________年_______月_____日

勞動仲裁案管轄權異議申請書14

  反申請人:_________________

  反被申請人:_________________

  因勞動爭議仲裁反申請書訴反申請人勞動爭議糾紛一案,日收到貴委送達的仲裁申請書,針對勞動爭議仲裁反申請書的仲裁請求和事實理由提出

  如下反請求事項:

  1、請求裁令勞動爭議仲裁反申請書中途提出解除勞動合同,是違約行為,裁令繼續

  履行勞動合同。或由勞動爭議仲裁反申請書支付違約金。

  2、請求依法裁令勞動爭議仲裁反申請書賠償因其不辦理交接手續而造成反申請人的各項直接經濟損失23320元。

  事實與理由:

  _____年_____月_____日雙方簽訂的勞動合同約定,固定期限:_______年_____月_____日起至_______年_____月_____日,申請人中途毀約,解除勞動合同,申請人違約要求離開答辯人,應承擔違約責任。為維護勞動合同的嚴肅性,反申請人要求繼續履行勞動合同。

  不辦理交接手續造成反申請人的損失客觀存在。勞動爭議仲裁反申請書不辭而別并違法帶走了反申請人的相關財產與培訓資料、員工名單、應聘人員信息等,給反申請人的.生產經營活動造成了極其嚴重的困難。為此,反申請人多次電話通知勞動爭議仲裁反申請書到反申請人處辦理相關工作交接手續。勞動爭議仲裁反申請書以種種借口一直拒絕與反申請人辦理工作交接

  手續,影響反申請人工作的正常開展,在這種情況下,為了減少損失,反申請人放棄相關招聘業務的開拓。

  勞動爭議仲裁反申請書如要離開公司,應退還公司給予的和造成反申請人的經濟損失。

  如因勞動爭議仲裁反申請書行為造成反申請人業務不能進一步正常開展,包括勞動爭議仲裁反申請書泄露反申請人商業秘密(包括但不限于經營信息、員工名單、應聘人員信息)等,侵害反申請人商譽的,造成反申請人經濟損失的,將另案追究。

  針對上述情況,為維護反申請人的合法權益,根據有關規定特提起反申請,請求依法裁決。

此致

  人事爭議仲裁委員會

  申請人:_________________(簽名)

  _____年_____月_____日

勞動仲裁案管轄權異議申請書15

  申請人:_________________安徽_____________有限責任公司,住_______________

  法定代表人_______________,職務總經理

  請求事項:準予延期舉證

  事實與理由:

  申請人與_______________之間勞動合同糾紛一案,業經合肥市勞動爭議仲裁委員會受理。在答辯與舉證期間,申請人發現本案勞動關系十分復雜涉及多方主體,有些事實和證據仍需調查核實。因時間倉促,申請人無法在舉證期限內完成舉證。為保障申請人的仲裁權利,現依《勞動人事爭議仲裁辦案規則》第三十七條、《安徽省勞動爭議處理證據規則》第二十七條之規定,特請貴委準予延期(望延期日)舉證。

此致

  合肥市勞動爭議仲裁委員會

  申請人:______________

  二0__________年__________月__________日

勞動仲裁案管轄權異議申請書16

  申請人:上海_________建筑安裝有限公司

  住所地:上海嘉定永新_________號_________

  法寶代表人:_________

  被申請人:陸_________,漢族,1969年_________月_________日出生,住上海市嘉定區塔城路。

  請求事項:

  2、判決本案訴訟費用由被申請人承擔

  事實與理由:

  一、上海嘉定區勞動人事爭議_____委員會做出的_____裁決適用法律錯誤

  二、上海嘉定區勞動人事爭議_____委員會做出的_____裁決中被申請人故意隱瞞足以影響公正裁決的證據。

  3、裁決書遺漏被申請人未為申請人辦理車牌,以及被申請人承諾離職工資在辦理車牌后再來申請人處結算的'事實。被申請人在工作期間,承諾為申請人辦理好一張車牌,并且在離職時填寫離職申請單時也明確寫明離職工資在辦理車牌后再來申請人處結算。此事宜有被申請人的承諾以及離職申請單證明,并且在仲庭審時,被申請人是予以確認的。而_____裁決對此事一字未提。

此致

  上海市第二中級人民法院

  申請人:上海_________建筑安裝有限公司

勞動仲裁案管轄權異議申請書17

  申請人:_________________a,女,__________歲,_____族,__________省__________市人,__________民營企業經理,現住__________市__________區__________路__________號。

  請求事項:_________________

  對于申請人與__________經貿公司貨物購銷合同糾紛已向你會提起仲裁申請,并已被受理。現因申請人無法按期出庭,請求你會延期審理。

  事實和理由:_________________

  (應祥述事實與理由,此略。)為保障申請人出庭參加仲裁活動,行使權利,特向你會申請推遲本案開庭審理時間。

此致

  __________市仲裁委員會

  申請人:_________________

  _____年_____月_____日

  __________年__________月__________日

  附:_________________省__________部門出具的書面證明一份

  以上就是勞動仲裁延后申請書了,建議你咨詢專業律師

勞動仲裁案管轄權異議申請書18

  申請人:被申請人:___________公司,法定代表__________,職務__________風險提示:

  財產保全的作用是,防止當事人在人民法院作出判決前處分有爭議標的物或者處分判決生效后用以執行的財產,以防止糾紛擴大,并保障生效判決得到執行。因此,在書寫財產保全申請書時,要更加側重于說明對方當事人有轉移資產的風險以及進行財產保全的重要性。請求事項:

  1、立即查封(扣押)(凍結)被申請人_______的相關財產_______共計_______元 。

  2、被申請人承擔全部的`保全費用。事實與理由:風險提示:

  在提出財產保全申請時,申請人必須充分論證、說明進行財產保全的合法性、必要性。在實踐中,有的申請人提出的申請過于簡單,事實及理由不充分,不符客觀實際,完全以自己的意愿出發,沒有規矩。這種情況下,法院可能會要求重新提供申請書,甚至不予受理。________年____月____日,申請人與被申請人簽訂了《____勞動合同》,約定__________,于________年____月____日因________原因向_______勞動仲裁委申請仲裁并已受理。在勞動仲裁中,申請人發現被申請人的________行為可能對申請人的合法權益產生較大的損失。綜上所述,特向貴委提起財產保全申請,懇請貴委支持申請人的請求,以維護申請人的合法權益。此致_______仲裁委申請人:________年____月____日附:財產線索:被申請人主要資產賬號:__________,金額:__________元。

勞動仲裁案管轄權異議申請書19

  申請人:_________________

  性別:_________________

  出生:_________________

  民族:_________________

  戶籍所在地(或外國人注明國籍):_________________

  現住址:_________________

  聯系電話:_________________

  確認有效的通訊地址:_________________郵政編碼:_________________

  被申請人:_________________

  法定代表人(主要負責人):_________________

  職務:_________________

  住所:_________________

  聯系電話:_________________

  第三人:_________________

  法定代表人(主要負責人):_________________(姓名)職務:_________________

  住所:_________________

  聯系電話:_________________

  仲裁請求:_________________

  事實和理由:_________________

此致

  _______________勞動人事爭議仲裁委員會

  附件:_________________

  1.《仲裁申請書》副本份;

  2.證據清單及有關證據材料份。

  申請人:_________________

  _________年____月____日

勞動仲裁案管轄權異議申請書20

  反訴人(本案被申訴人):_________________有限公司

  地址:_________________

  法定代表人:___________________________

  被反訴人(本案申訴人):__________________________,女,____歲,壯族,住廣西南寧市__________路__________小區,電話號碼_____________。

  因__________與__________有限公司勞動爭議糾紛一案,現提出勞動爭議仲裁反請求。

  反請求事項

  1.裁定被反訴人支付賠償反訴人的培訓費人民幣__________元;

  2.裁定被反訴人賠償反訴人重新培訓所需費用__________元;

  事實與理由

此致

  ________________勞動爭議仲裁委員會

  反訴人:__________________________有限公司

  法定代表人:_________________

  _________年_____月_____日