2016關于工傷賠償仲裁申請書
導語：當事人向仲裁機構提交的要求進行仲裁審理的書面文件。下面是云范文收集的2016關于工傷賠償仲裁申請書，供大家參考!
申 請 人 ：xxxxx，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：xxxxx
住 址：xxxxx
電 話：xxxxx
被申請人：xxxx
地 址：xxxx
法定代表人：xxxxx
電話：xxxx
業務人員：xxxxx
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系;
二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關費用，合計140811元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤礦已經支付)=136311(拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整)。具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元(35元*2/人*64天);2、住院期間工資：57810元(2710/30 *64);3、住院期間家人的護理費：2880元(45*64天);4、一次性醫療補助：5420元(2710元*2月);5、一次性傷殘就業補助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費：300元;8、煤礦企業傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);
事實及理由：
2011年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折并血氣胸;創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫;右腓骨頸骨折。2011年7月22日被xxxxxxxx市人力資源和社會保障局會認定為工傷(xxxxxxxx人工
認字〔2011〕第40731號)。2011年10月28日經xxxxxxxx市勞動能力鑒定委員會鑒定為xxxxxxxx(曲人鑒委字〔2011〕第1046號)。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此 致
xxxxxxxx勞動仲裁委員會
申訴人：***
二0xx年二月二十日
附件：
1、《工傷認定通知書》復印件一份; 2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份; 3、勞動能力鑒定費用發票復印件一份; 4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。 5、《身份證》復印件一份