精選工傷勞動爭議仲裁申請書「范本」
導(dǎo)語：從事本單位日常生產(chǎn)、工作或本單位負(fù)責(zé)人臨時指定的工作的，在緊急情況下，雖未經(jīng)本單位負(fù)責(zé)人指定但從事直接關(guān)系到本單位重大利益的。下面是云范文為大家整理的關(guān)于:工傷仲裁申請書，希望對大家有所幫助,歡迎閱讀，僅供參考，更多相關(guān)的知識，請關(guān)注文書幫!
工傷仲裁申請書【方案一】：
申 請 人 ：某某某，男， 出生，身份證號： ,住 。
被申請人：湖北 工業(yè)有限公司，住所地： 。 仲裁請求：
1、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補(bǔ)助金20700元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金32267元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38720元共計87187元。
2、請求裁決被申請人未簽訂書面合同雙倍工資25300元。 3、請求裁決被申請人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5750元、年終獎金1500元。
事實(shí)及理由：
2013年4月19日，申請人受聘被申請人公司從事沖壓工作，雙方未訂書面合同(直到事發(fā)后被申請人才與我補(bǔ)簽書面勞動合同)，月平均工資2300元。2014年7月4日，申請人在工作時間在工作中受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到 醫(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)過26天治療后，申請人出院。2015年4月13日， 市人力資源和社會保障局作出工傷認(rèn)定的決定。后經(jīng) 市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。2015年4月19日至4月29日申請人再次住院取出鋼板。事故發(fā)生后，被申請人僅支付申請人住院醫(yī)
療費(fèi)15500元、取鋼板費(fèi)用5000元，未予以支付一次性傷殘補(bǔ)助金等費(fèi)用。為維護(hù)自身合法權(quán)益申請人多次找被申請人協(xié)商具體賠償事宜，被申請人以賠償要求過高、公司為職工繳納團(tuán)體意外傷害險了保險金尚未支付為由一拖再拖，申請人至今沒有得到應(yīng)有的賠償。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此 致
市人事勞動爭議仲裁委員會
申請人： 2015年7月10日
附件：
1、《賠償明細(xì)》一份;
2、2014年《湖北省道路交通事故損害賠償標(biāo)準(zhǔn)》一份; 3、湖北省人力資源和社會保障廳 <關(guān)于做好工傷保險待遇 支付等工作的意見>
4、《中華人民共和國勞動合同法》第46條、第82條
賠償明細(xì)
注：1、2300元為申請人月平均工資;
2、38720元為湖北省2014年職工年平均工資; 3、1500元為申請人年終獎金。
《湖北省道路交通事故損害賠償標(biāo)準(zhǔn)》
(2014年度)
湖北省公安廳、湖北省高級人民法院、湖北省統(tǒng)計局和國家統(tǒng)計局湖北調(diào)查總隊共同發(fā)布2014年度《湖北省道路交通事故損害賠償標(biāo)準(zhǔn)》，新標(biāo)準(zhǔn)將自2014
湖北省人力資源和社會保障廳 <關(guān)于做好工傷保險待遇
支付等工作的意見>
鄂人社規(guī)〔2012〕2號
各市、州、直管市、神農(nóng)架林區(qū)人力資源和社會保障局：
為貫徹實(shí)施《中華人民共和國社會保險法》和國務(wù)院新修訂的《工傷保險條例》，切實(shí)保障工傷職工合法權(quán)益，經(jīng)研究，在《湖北省工傷保險實(shí)施辦法》修訂前，就工傷保險待遇支付等工作提出如下意見，請遵照執(zhí)行。
一、一次性工亡補(bǔ)助金。因工死亡職工的一次性工亡補(bǔ)助金(亦稱因工死亡補(bǔ)助金)，其標(biāo)準(zhǔn)為工傷發(fā)生時上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍，從工傷保險基金支付。根據(jù)國家統(tǒng)計局公布數(shù)據(jù)，全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入2010年度為19109元、2011年度為21810元。
二、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)。工傷職工住院治療工傷(含工傷康復(fù)治療)期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)為每人每天15元，從工傷保險基金支付。 三、跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的交通、食宿費(fèi)。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明、工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，從統(tǒng)籌地區(qū)至治療所在地區(qū)的交通費(fèi)，按照火車硬臥價格標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實(shí)報銷;該區(qū)間未開通鐵路客運(yùn)的，按照長途公路客運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實(shí)報銷;特殊情況經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，可乘坐航空交通工具，按普通艙標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實(shí)報銷。入院前的待床期，可報銷不超過3天(含3天)的食宿費(fèi)用，伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每天15元，住宿標(biāo)準(zhǔn)最高不超過每天150元，憑發(fā)票據(jù)實(shí)報銷，所需資金從工傷保險基金支付。住院治療期間的住宿費(fèi)不得重復(fù)報銷。
四、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。因工致殘被鑒定為五至六級傷殘的
職工本人書面提出與用人單位解除或者終止勞動關(guān)系的，以及因工致殘被鑒定為七至十級傷殘的職工勞動合同期滿終止或者本人提出解除勞動合同的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為8至18個月的所在統(tǒng)籌地區(qū)上一年度職工月平均工資，其中，五級為18個月、六級為16個月、七級為14個月、八為級12個月、九級為10個月、十級為8個月。
五、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。因工致殘被鑒定為五至六級傷殘的職工本人書面提出與用人單位解除或者終止勞動關(guān)系的，以及因工致殘被鑒定為七至十級傷殘的職工勞動合同期滿終止或者本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為8至34個月的所在統(tǒng)籌地區(qū)上一年度職工月平均工資，其中，五級為34個月、六級為28個月、七級為20個月、八級為16個月、九級為12個月、十級為8個月。
傷殘職工解除或者終止勞動關(guān)系時距法定退休年齡不足五年的，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金按全額的一定比例支付，其中，四年以上(含四年)的，按80%支付;三年以上(含三年)的，按60%支付;兩年以上(含兩年)的，按40%支付;一年以上(含一年)的，按20%支付;不足一年的，按10%支付。
六、上述標(biāo)準(zhǔn)自2011年1月1日起執(zhí)行。2011年1月1日至今已支付的工傷保險有關(guān)待遇未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的，差額由工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和(或)用人單位分別予以補(bǔ)齊。
湖北省人力資源和社會保障廳 二○一二年四月二十日
《中華人民共和國勞動合同法》摘要
第四十六條 有下列情形之一的，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：
(一)勞動者依照本法第三十八條規(guī)定解除勞動合同的; (二)用人單位依照本法第三十六條規(guī)定向勞動者提出解除勞動合同并與勞動者協(xié)商一致解除勞動合同的; (三)用人單位依照本法第四十條規(guī)定解除勞動合同的; (四)用人單位依照本法第四十一條第一款規(guī)定解除勞動合同的;
(五)除用人單位維持或者提高勞動合同約定條件續(xù)訂勞動合同，勞動者不同意續(xù)訂的情形外，依照本法第四十四條第一項規(guī)定終止固定期限勞動合同的;
(六)依照本法第四十四條第四項、第五項規(guī)定終止勞動合同的;
(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形。
第八十二條 用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資。
用人單位違反本法規(guī)定不與勞動者訂立無固定期限勞動合同的，自應(yīng)當(dāng)訂立無固定期限勞動合同之日起向勞動者每月支付二倍的工資。
工傷仲裁申請書【方案二】：
申請人：，男，漢族，1957年1月15日生，住區(qū)左鎮(zhèn)村，裝卸工，電話：.
被申請人：唐山市區(qū)廠(性質(zhì) 個體)
業(yè)主：
申請事項
1、申請解除事實(shí)勞動關(guān)系。
2、裁決被申請人支付工傷待遇共計71213.37元。
3、被申請人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。
事實(shí)與理由
申請人是被申請人處職工，2006年7月7日上午工作時，被拖拉機(jī)撞傷，區(qū)人民醫(yī)院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于2006年7月23日因無錢支付醫(yī)藥費(fèi)而出院。“豐勞裁字(2006)144號”裁決書已經(jīng)確認(rèn)申請人王玉山與被申請人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實(shí)勞動關(guān)系。2007年1月21日，“唐勞社傷險認(rèn)決字【2006】A1015號”工傷認(rèn)定決定書認(rèn)定申請人王玉山屬于工傷。2007年3月22日，“唐勞(工傷)鑒(初)字【2007】0458號”勞動能力鑒定通知書，鑒定王玉山為玖級傷殘，停工留薪期12個月，現(xiàn)申請解除事實(shí)勞動關(guān)系。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，被申請人理應(yīng)支付王玉山因工受傷的醫(yī)療費(fèi)15586.97元，鑒定費(fèi)600元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)168元，護(hù)理費(fèi)262.4元，交通費(fèi)96元，停工留薪工資12000元，一次性傷殘補(bǔ)助金8000元，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金19950元，傷殘就業(yè)補(bǔ)助金8550元及二次手術(shù)費(fèi)6000元，共計71213.37元。并且要求被申請人承擔(dān)仲裁費(fèi)用，望裁如所請。
此致
區(qū)勞動仲裁委員會
申請人：
2007年4月11日