工亡勞動仲裁申請書
申請人：XX，女，漢族，19XX年XX月XX日出生，住XX縣XX鎮XX村XXXX村，身份證號：XXXXXXXXXXXXXXXX。
被申請人：XX市XX建筑有限公司，住所地XX市XX區XX鎮XX村，聯系電話：
法定代表人：張XX
仲裁請求：
請求裁令被申請人給付申請人喪葬費、撫恤金、遺屬生活補助費、醫療費等各項費用總計：166704元
事實和理由：
申請人XX系李X的妻子，李一、李二系李X的子女。李X，男，漢族，19XX年X月X日出生，2008年X月XX日因病醫治無效死亡。李X，自19XX年8月份開始直至死亡都在被申請人單位工作，先后擔任油化工、安全科長、辦公室主任、項目經理等職，但被申請人一直沒有為李X辦理社會保險和交納住房公積金。2007年1月份，李X在工作崗位上病發被送往醫院治療，被確診為癌癥，2008年5月12日因醫治無效死亡。因被申請人沒有給李X辦理社會保險，無法報銷醫療費，申請人也無法享受喪葬費、撫恤金等。
綜上，被申請人嚴重違反《勞動法》等相關法律規定，沒有為李X辦理社會保險，嚴重侵害了勞動者的合法利益。為維護申請人的合法權益，特依據《勞動仲裁調解法》相關規定訴之貴委，懇請貴委在查明事實的基礎上裁如所請。(律師專業寫的法律文書，接受法律咨詢幫助你低成本完成訴訟，請咨詢qq532737052)
此致
XX市XX區勞動仲裁委員會
申請人：
二0XX年XX月XX日
給付清單
1、醫藥費： 39400.42元
2、喪葬費： 2000元
3、撫恤金： 1913×8=15304元
4、遺屬生活補助費： 300×12×15=54000元
5、養老保險： 36000元
6、公積金： 20000元
合計：166704元