勞動爭議仲裁申訴書（勞動者申訴）
申訴人(或代表)被訴人 姓名 單位名稱 職務 單位性質 性別 年齡 法人代表
姓名 民族
或國籍 用工性質 地址 工作單位 電話 地址 郵編 電話 電子郵件 郵編
請求事項：
事實和理由(包括證據和證據來源，證人姓名和住址等情況)：
此致
XXX勞動爭議仲裁委員會
申訴人：________(簽名或蓋章)
年 月 日
附：1、副本____份;
2、物證____件;
3、書證____件。
注：1、申訴書應用鋼筆、毛筆書寫或印制;
2、請求事項應簡明扼要地寫明具體要求;
3、事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣大小紙續加中頁;
4、申訴書副本份數，應按被訴人數提交。