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申請仲裁裁決申請書

時間:2024-07-11 23:34:57 仲裁申請書

申請仲裁裁決申請書

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申請仲裁裁決申請書

  申請人:___________________,男,48歲,住_________________。

  委托代理人:_____________________,河南__________律師事務所律師。

  被申請人:_________________開封市__________建筑工程有限公司。

  法定代表人:_______________,公司經理。

  公司地址:_________________市_____________號。

  申請請求:

  1、請求裁決被申請人賠償申請人醫療費________________元,伙食補助費________________元,交通費________________元,停工留薪期間工資________________元,護理費________________元,后續治療費________________元,以上共計:________元。

  2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金,上述具體數額待鑒定結果出來后確定。

  事實與理由:

  被申請人于_________________年承包了__________小區1號樓施工工程,申請人自_________年________月________日開始為被申請人施工,20__年3月19日晚9時許,被申請人強令申請人冒險施工,致申請人從三樓頂墜落,造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

  申請人于________年________月________日向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定,9月被認定為工傷。

  從事故發生至今,被申請人拒絕賠償任何費用,無奈向貴院申請仲裁。

  綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受公司待遇,請貴院支持申請人的申請請求,以保護農民工的合法權益。

此致

  __________市勞動仲裁委員會

  申請人:__________

  ____年____月___日